Заполнить документы онлайн

Для экономии Вашего времени при первом посещении нашего Центра, пожалуйста, заполните данные в форме. Документы будут заполнены автоматически к Вашему приезду в клинику.

Основные данные родителя

Фамилия

Имя

Отчество

Дата рождения

E-mail

Мобильный телефон

Место работы*

Должность*

Паспортные данные родителя

Серия паспорта

Номер паспорта

Выдан

Дата выдачи

Адрес регистрации

Адрес проживания совпадает с адресом регистрации

Адрес проживания

Основные данные ребенка

Фамилия

Имя

Отчество

Дата рождения

Мобильный телефон*

Паспортные данные ребенка или свидетельства о рождении

Серия свидетельства/паспорта

Номер свидетельства/паспорта

Выдан

Дата выдачи

Адрес регистрации

Адрес проживания совпадает с адресом регистрации

Адрес проживания

Подтвердите согласие на обработку своих персональных данных

*С условиями Договора ознакомлен(а) и согласен(на)

*С условиями Согласия ознакомлен(а) и согласен(на)

*Я даю информированное согласие на обработку своих персональных данных в соответствии с Федеральным законом от 27.07.2006г. №152-ФЗ "О персональных данных", включая сбор, анализ, использование, хранение, уничтожение следующей информации о Потребителе: фамилия, имя, отчество, контактный телефон, адрес электронной почты.

*Поля не обязательны для заполнения

Контакты и график работы

Заполнить документы онлайн

Основные данные родителя

Паспортные данные родителя

Основные данные ребенка

Паспортные данные ребенка или свидетельства о рождении